Глаукома

Термин "глаукома" объединяет большую группу заболеваний с преимущественно хроническим течением и серьезным прогнозом.
Традиционный интерес к этой проблеме со стороны врачей- офтальмологов объясняется значительной частотой глаукомы, большим разнообразием ее клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения.

Термин "глаукома" объединяет большую группу заболеваний с преимущественно хроническим течением и серьезным прогнозом.
Традиционный интерес к этой проблеме со стороны врачей- офтальмологов объясняется значительной частотой глаукомы, большим разнообразием ее клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения.

Следует отметить, что достижения в изучении и особенно лечении глаукомы нередко преувеличиваются. На самом деле эта проблема далека от окончательного решения.
Достаточно сказать, что за последние три десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых. Остается высоким и уровень инвалидности по зрению среди больных глаукомой.

Это заболевание характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванного постоянным или периодическим ухудшением оттока водянистой влаги из глаза.

Следствием повышенного давления являются все остальные признаки глаукомы:
— изменение поля зрения;
— ухудшение остроты зрения;
— атрофия и экскавация зрительного нерва, ведущая к потере зрительных функций и слепоте.

Глаукома в зависимости от причин возникновения делится на три основных типа: врожденную, первичную, вторичную.
В данной рекомендации речь пойдет о ранней диагностике первичной глаукомы.

Первичная глаукома — это самостоятельное заболевание глаза, которое в зависимости от механизма развития делится на две основные формы: открытоугольную и закрытоугольную Различают еще комбинированную смешанную форму, представляющую сочетание двух форм в одном глазу. Форма глаукомы определяется тем звеном в патогенезе заболевания, который обуславливает ухудшение оттока водянистой влаги, с чего собственно и начинается заболевание.

Открытоугольная глаукома
В настоящее время доказано, что основным звеном местного патогенеза открытоугольной глаукомы является частичная блокада (коллапс) шлеммова канала, ответственного за отток внутриглазной жидкости.

В начале заболевания блокада носит функциональный характер. Она ухудшает отток водянистой влаги из глаза и повышает внутриглазное давление. С течением времени функциональная блокада, если она не устраняется медика-ментозно или хирургически, переходит в органическую благодаря образованию спаек между внутренней и наружной стенками шлеммова канала.

Установлено также, что блокаде канала предшествуют изменения в ее внутренней стенке (трабекуле), которая становится дряблой, отверстия в ней спадаются, в результате чего ее проницаемость уменьшается.

Уменьшение оттока водянистой влаги вызывает компенсаторное ухудшение ее продукции.
Последнее приводит к ухудшению питания дренажных путей, хрусталика (единственным источником питания которых является внутриглазная жидкость), к снижению способности дренажного аппарата глаза самоочищению от продуктов распада.
Этиология этой формы глаукомы менее ясна. Однако доказана роль генетических и анатомических факторов, а также более выраженных возрастных дистрофических изменений в тканях глаза, наличие сосудистых, метаболических нарушений. Открытоугольная глаукома имеет, как правило, медленно прогрессирующее течение вследствие медленного ухудшения оттока водянистой влаги из глаза.

Закрытоугольная глаукома
Непосредственной причиной повышения внутриглазного давления при закрытоугольной глаукоме является функциональная блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки. Блокада возникает в анатомически предрасположенных глазах (малые размеры, крупный хрусталик, мелкая передняя камера, узкий угол). В последние годы доказано, что такая предрасположенность к развитию этого типа первичной глаукомы часто обусловлена недостаточным расщеплением тканей угла передней камеры. Своевременно не устраненная функциональная блокада угла передней камеры в начале заболевания при закрытоугольной глаукоме с течением времени переходит в органическую блокаду за счет образования сращений в углу передней камеры.

В большинстве случаев открытоугольная глаукома возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только тогда, когда замечает значительное ухудшение зрения.

Очень скудны и изменения в глазу с открытоугольной глаукомой, обнаруживаемой при объективном обследовании. В глазах с повышенным ВГД передние ресничные артерии у места входа их в эмиссарий расширяются, приобретая характерный вид, напоминающий кобру (симптом кобры).

Закрытоугольная глаукома имеет свои клинические особенности. Эта разновидность глаукомы обычно начинается с острого или подострого приступа. Острый приступ возникает под влиянием различных факторов: при эмоциональных напряжениях, при медикаментозном расширении зрачков, зрительной работе в плохо освещенном помещении, длительной работе с наклоном головы, приемом большого количества жидкости, охлаждением или без каких-либо причин. Больной жалуется на боли в глазу и голове, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света, тошноту и рвоту. В редких случаях боли иррадиируют в отдаленные органы (сердце, область живота), что иногда служит причиной грубых диагностических ошибок.

При объективном исследовании бросается в глаза инъекция сосудов глазного яблока. Роговая оболочка отечная, камера мелкая, зрачок расширен. Глазное дно видно в тумане. Во время острого приступа при пальпации глазное яблоко твердое «как камень», ВГД офтальмотонус повышается до 60-80 мм рт.ст., отток жидкости из глаза прекращается почти полностью,

Подострый приступ глаукомы характеризуется теми же основными симптомами, однако выражены они значительно слабее.

При массовых обследованиях населения на глаукому необходима многоступенчатая система с возрастающей полнотой и сложностью диагностики. В основу этой системы положен принцип этапности обследования, причем для каждого этапа предложен свой диагностический комплекс.

Целью первого этапа (доврачебного) является выделение заведомо здорового контингента населения и выявление лиц с повышенной вероятностью заболевания глаукомой. На этом этапе обследование проводится силами среднего медицинского персонала. Врачебное обследование проводится на 2 и 3 этапе.
На первом этапе обследования определяется острота зрения, осматривается при помощи лупы передний отдел глаза, измеряется офтальмотонус (тонометрическим методом).

На втором этапе врачи-окулисты при выездах в отдаленные районы или в глазном кабинете районной поликлиники города должны выделить среди лиц с подозрением на глаукому больных с признаками явной глаукомы.

На третьем этапе обследования проводится диагностика латентной стадии глаукомы или преглаукомы.

Существует 4 метода исследования внутриглазного давления:
1. Пальпаторный.
2. Тонометрический.
3. Эластотонометрический.
4. Топографический.

Для профилактики развития и прогрессирования глаукомы важно раннее выявление заболевания.  Для этого всем лицам старше 40 лет, обратившимся по любому поводу за медицинской помощью, необходимо измерить ВГД. Если оно окажется выше 25,0 мм рт.ст., в особенности если при этом больной жалуется на головную боль, понижение зрения, появление радужных кругов перед глазами, его нужно срочно направить к окулисту.
Кроме того, активное выявление больных глаукомой происходит во время профилактических осмотров врачом и средним медицинским персоналом и тонометрии глаз всего населения (старше 40 лет) врачебного участка, организованных коллективов, фельдшерско-акушерских пунктов.

При этом удается выявить глаукому у 1-2% практически здоровых людей.